後遺障害について

1 後遺障害申請手続について(事前認定と被害者請求)

自賠責保険の後遺障害等級認定を受ける手続には、事前認定と被害者請求による認定があります。
加害者に対人賠償保険がある場合には、対人賠償保険会社に後遺障害診断書を提出するのみで足りる事前認定という手続を利用することができます。

他方、被害者請求を行う場合は、被害者が事故から症状固定までの診断書、診療報酬明細書、レントゲン、CT、MRI等の画像資料を準備の上、自賠責保険会社に請求書を提出することによって後遺障害等級認定を受けます。

事前認定と被害者請求による認定のいずれであっても、損害保険料率算出機構の下部機関である自賠責損害調査事務所が後遺障害等級を認定することになります。
適切な後遺障害等級の認定を受けるためには、適切な資料を揃え、丁寧かつ迅速に申請手続を行う必要があります。

2 代表的な傷病と後遺障害

(1)頚椎捻挫・腰椎捻挫(むちうち)

追突事故などの際に首や腰が前後に揺さぶられ、鞭がしなるような形となるため、「むちうち」などとも呼ばれています。頚部痛、腰痛のほか、手足にしびれ等の症状が出る場合もあります。治療内容や症状推移によりますが、一般的には、残存した神経症状について、後遺障害第12級または14級の認定を受けることになります。

(2)脊髄損傷

背骨の中にある脊髄を損傷し、手足に麻痺が生じる状態のことをいい、重症例は首以下の完全麻痺から軽傷例は指先のしびれや痛みまで、幅広い範囲の症状が考えられます。脊髄の損傷部分が上位になればなるほど麻痺の範囲は広くなります。

重症の場合、意識ははっきりしていても手足が動かなくなるため、車椅子や寝たきりの生活を強いられることになります。また、内臓などにも様々な悪影響が発生するため、手厚い介護も必要になります。住宅改造費や介護費用等も重要な損害項目になります。

後遺障害等級については、常時介護・監視を必要とするものを第1級、同じく随時介護・監視を必要とするものを第2級とし、以下、3級、5級、7級、9級及び12級で評価されます。

(3)RSD・CRPS

受傷後に遷延する慢性の疼痛のうち、激しい痛みに加えて浮腫や発汗異常、皮膚萎縮等の様々な異常所見を伴う「異常な疼痛」について、明らかに神経損傷を認めるものについてカウザルギー、必ずしも神経損傷を認めないものをRSD(反射性交感神経性萎縮症、神経損傷が認められないもの)と呼んでいます。国際疼痛学会では、CRPS(複合性局所疼痛症候群)という呼称を用いて定義を統一しています。

自賠責保険における後遺障害等級認定基準では、RSDやCRPSのような異常な疼痛を「特殊な性状の疼痛」として、一般的な局部の疼痛(後遺障害第14級9号、第12級13号)と区別し、カウザルギーについては、疼痛の部位、性状、疼痛発作の頻度、疼痛の強度と持続時間及び日内変動並びに疼痛の原因となる他覚的所見などにより、後遺障害第7級、9級及び12級で評価しています。

また、RSDについては、関節拘縮、骨萎縮、皮膚変化という慢性期の主要な3つのいずれの症状も健側と比較して明らかに認められる場合に限り、カウザルギーと同様の基準により評価しています。

(4)高次脳機能障害

高次脳機能障害とは、脳の機能のうち、知覚や運動より得られた情報を連合することで発揮される高度の機能(認知、言語、記憶、行動・遂行、情動・人格など)に生じた傷害をいいます。

近時注目されている脳外傷による高次脳機能障害は、認知障害、行動障害、人格変化も含めた幅広い症状をいいます。後遺障害等級認定の基準は、高次脳機能障害を「脳の器質性精神障害」と位置付けており、労働能力を100%喪失し、常時介護・監視を必要とするものを第1級、同じく随時介護・監視を必要とするものを第2級とし、以下、3級、5級、7級、9級及び12級で評価されます。

自賠責保険は、後遺障害診断書のほか、主治医の意見書、家族による日常生活の報告書、学校生活の報告書(児童・生徒の場合)など特別の資料を用い、神経心理学的検査(知能検査、記憶検査、遂行機能障害の検査など)の結果などと併せて総合的に検討しています。

(5)遷延性意識障害

呼吸機能や心臓は正常に機能しているものの、自発的に動いたりすることはできず、寝たきりの状態のことをいいます。通常、常時介護・監視を必要とするものとして後遺障害第1級が認定されます。

労働能力を100%喪失した状態にあるため、後遺障害の程度の立証そのものは、比較的容易であるものの、加害者側の保険会社は被害者本人の余命が短いから、介護費用等もそれに応じた賠償になると主張してきます。しかしながら、良好な介護状態である限り、平均余命は健常者と変わりません。したがって、平均余命までの労働能力喪失期間を主張していくことになります。

 

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